अनुसूची – १ (क)
(नियम ३ संग सम्बन्धित)

स्याटेलाइट, अन्य संचार माध्यम, डिजिटल प्रविधिमा आधारित केबुल वा एनालग प्रविधिमा

आधारित प्रसारण केन्द्र स्थापना गरी केबुलको माध्यमद्वारा कार्यक्रम प्रसारण गर्ने
इजाजतपत्रको लागि दिइने निवेदन

श्री ……………………….

राष्ट्रिय प्रसारण नियमावली, २०५२ को नियम ३ बमोजिम स्याटेलाइट, अन्य संचार माध्यम, डिजिटल प्रविधिमा आधारित केबुल वा एनालग प्रविधिमा आधारित केबुलको माध्यमद्वारा कार्यक्रम प्रसारण गर्ने इजाजतपत्र पाउनको लागि देहायका विवरणहरू खुलाई यो निवेदन गरेको छु / छौं ।

१. निवेदकको,
(क) स्थायी ठेगाना –                                            (ख) अस्थायी ठेगाना –
जिल्ला ः–                                                         जिल्ला ः–
नगरपालिका÷                                                   गा.वि.स. ः–                        नगरपालिका÷गा.वि.स. ः–
वडा नं. ः–                                                       वडा नं. ः–
गाउँ ÷टोल ः–                                              गाउँ ÷ टोल ः–
फोन नं. ः–                                              फोन नं. ः–
घर नं ः–                                                 घर नं ः–
फ्याक्स नं ः–                                      फ्याक्स नं ः–
इमेल ः–                                             इमेल ः–
संस्था भए, –
संस्थाको नाम ः–

संस्था दर्ता नं. र मिति ः–

व्यक्ति भए,–
नागरिकता लिएको जिल्ला ः–
मिति र नागरिकता नं ः–

२. प्रसारण संस्था वा व्यक्तिको
(क) नाम ः–
(ख) आर्थिक स्थिति (स्थिर तथा चालु पूँजी) ः–
(ग) अनुभव ः–
(घ) प्राविधिक दक्षता ः–
३. प्रसारण गरिने स्थान ः–
४. प्रसारण हुने क्षेत्र ः–
५. प्रसारण शुरु हुने मिति ः–
६. प्रसारणको माध्यम ः–
(क) स्याटलाइट,
(ख) केबुल भए,–
(१) एनालग
(२) डिजिटल
(ग) अन्य सञ्चार माध्यम भए ः–

७. प्रसारण गर्ने तरिका,–
(क) डिजिटल प्रसारण केन्द्र स्थापना गरी प्रसारण गर्ने,
(ख) डिजिटल प्रसारण केन्द्र स्थापना गरी अन्य केबुल प्रसारकलाई सिग्नल वितरण गर्ने,
(ग) एनालग प्रविधिमा आधारित प्रसारण केन्द्र स्थापना गरी कार्यक्रम प्रसारण गर्ने ।

८. प्रसारणमा प्रयोग गरिन चिन्ह, संकेत वा लोगो (कल साइन) ः–
९. प्रसारणको क्षमता ः–
१०. प्रसारण गर्दा प्रयोग गरिने,–

(क) फ्रिक्वेन्सी ः–

(ख) च्यानल ः–

११. प्रसारण गर्दा प्रयोग गरिने उपकरणहरू ः–
१२. प्रसारण सम्बन्धमा उपभोक्ता तथा अन्य व्यक्ति वा निकायसंग गरिएको सम्झौताः–
१३. प्रसारणमा प्रयोग हुने भाषा ः–
१४. प्रसारणको समयावधि ः–
१५. प्रसारण गरिने कार्यक्रमहरू ः–

माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
निवेदकको ः–
सही ः–
नाम ः–
मिति ः–

निवेदन साथ देहायको कागजात संलग्न गर्नु पर्नेछ ः–

(क) सम्बन्धित विषयमा अनुभवी तथा ख्याती प्राप्त व्यक्ति वा मान्यता प्राप्त अनुसन्धनात्मक संस्थाबाट आफूले इजाजतपत्र लिन खोजेको विषयको आर्थिक, प्राविधिक तथा व्यवसायिक पक्षमा विस्तृत अध्ययन गर्न लगाई तयार गरेको प्रतिवेदन । तर केबुल टेलिभिजन माध्यमद्वारा कार्यक्रम प्रसारण गर्न चाहने निवेदकले मन्त्रालयले तोके बमोजिमको ढाँचाको प्रतिवेदन ।
(ख) प्रसारण संस्था दर्ताको प्रमाणपत्र सम्बन्धित विधान तथा सञ्चालकहरूको नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि ।
(ग) निवेदन दस्तुर बुझाएको नगदी रसिद वा त्यस्तो दस्तुर राजश्व खातामा जम्मा गरेको दोस्रो प्रति भौचर ।
(घ) प्रसारण केन्द्र रहने ठाउँको विवरण र प्रसारण संस्थाको प्रसारण पहुँच देखिने नक्सा ।
(ङ) अन्य व्यक्ति वा संगठित संस्थाको प्रसारण केन्द्रबाट सिग्नल प्राप्त गरी कार्यक्रम प्रसारण गर्ने भए त्यस्तो प्रसारण केन्द्रसँग भएको सम्झौता वा सहमतिपत्र ।
(च) स्याटेलाइट, रिसिभर, मोडुलेटर र नेटवर्क डिटेल्स ।
(च१) प्रसारण सेवा सञ्चालन गर्ने उद्देश्य खुलेको कम्पनीको प्रबन्धपत्रको प्रतिलिपि,
(च2) सर्भर राखिएको स्थानको ठेगाना र उक्त सर्भर भाडाको घरमा राखिएको भए घरवहाल सम्झोता,
(छ) मन्त्रालयले समय समयमा तोकिदिएको अन्य कागजात ।